Depuis dix ans, la chirurgie maculaire ne cesse de progresser. Non douloureuse et d’une durée inférieure à une heure, la chirurgie de la macula constitue une bonne indication d’intervention sur anesthésie locale.

Grâce à la miniaturisation des instruments (vitréotomes), des incisions, la chirurgie maculaire (membranes épimaculaires, trous maculaires, syndromes de traction vitréo-maculaire) a bien évolué vers l’ambulatoire.

La vitréolyse enzymatique est à l’étude (= injection intra-vitréenne d’une enzyme, la microplasmine, lysant le corps vitré).

La chirurgie des membranes épimaculaires a vu ses indications s’élargir à des membranes fines qui ont un effet fonctionnel modéré.

On parle aussi de la chirurgie des trous maculaires ainsi que la chirurgie des membranes néovasculaires sous rétiniennes.

Le développement des techniques chirurgicales est associé à une généralisation de la chirurgie de la macula sous anesthésie locale. Quant à l’anesthésie péribulbaire, elle permet d’obtenir une analgésie du globe oculaire, une akinésie (immobilité) du globe oculaire et des paupières.

Les complications possibles de la chirurgie maculaire sont le décollement de rétine (3 à 5 % des cas) et la cataracte (survenant dans au moins 50 % des cas dans les années qui suivent la chirurgie chez les patients de plus de 60 ans). L’infection est par contre très rare.

A la surface de la rétine maculaire peut apparaître une fine membrane composée de cellules fibroblastiques et de matrice extracellulaire qui réduit l’acuité visuelle en déformant la macula (métamorphopsies, micropsies). Elle est le plus souvent idiopathique et apparaît chez des sujets âgés de plus de 65 ans. Elle peut parfois être due à une déchirure ou un décollement de la rétine, à une inflammation (uvéite) ou à un traumatisme. Le diagnostic est fait à l’examen du fond d’œil.

La chirurgie d’une membrane épirétinienne maculaire est indiquée si le patient présente une baisse de vision (en général inférieure ou égale à 4/10), progressive, invalidante ou lorsqu’il existe des métamorphopsies importantes ou une gêne en vision binoculaire, en particulier à la lecture. L’amélioration des techniques chirurgicales permet de retirer toutes les membranes épirétiniennes maculaires, qu’elles soient associées à un bord libre, ou pas, qu’elles soient épaisses ou très fines. La chirurgie d’une membrane épirétinienne maculaire permet d’apporter un gain d’acuité visuelle au bout de 6 mois une amélioration fonctionnelle significative (supérieure ou égale à un gain de 2 lignes d’acuité visuelle) dans environ 80% des cas et une disparition des métamorphopsies, permettant d’obtenir à nouveau une vision binoculaire et une lecture confortable. Toutefois, l’intervention chirurgicale chez certains patients ne réussit pas par la chirurgie, si la membrane a entraîné une baisse d’acuité visuelle très importante, depuis de nombreuses années.

Le trou maculaire est une déhiscence rétinienne qui survient dans la macula et elle est souvent idiopathique, survenant sur un œil sans antécédent, chez un sujet de plus de 60 ans, plus fréquemment une femme. Auparavant, cette lésion dégénérative de la rétine bénéficiait d’aucune solution thérapeutique médicale ou chirurgicale. Depuis 1991 (5), une technique chirurgicale permettant d’obtenir une amélioration significative dans les trous maculaires idiopathiques est adoptée : la vitrectomie avec pelage du cortex vitréen postérieur adhérent à la rétine lorsqu’il n’est pas décollé, et tamponnement par gaz du trou maculaire. La chirurgie permet de garantir aux patients une amélioration anatomique avec fermeture du trou maculaire dans 75 à 90% des cas. Mais l’intervention doit être suivie par un positionnement postopératoire strict face vers le sol pendant 8 à 10 jours, ce qui est très difficile pour les personnes âgées souffrant d’arthrose.